工伤保险供养亲属待遇申请表

工伤保险供养亲属待遇申请表工伤（亡）职工姓名身份证号 死亡时间供养亲属 姓名身份证号性别出生日期与伤亡者 关系待遇支付信息通讯信息银行名称账户户名银行账号户籍所在地 （或住址）联系人 及电话承诺.本人