(完整版)糖尿病患者健康知识调查问卷(终极)
糖尿病患者健康知识调查问卷各位病友:您好!欢迎您参与我们的调查! 为更好地开展我科糖尿病患者健康教育活动,了解患者对糖尿病健康知识知晓状况及自我管理能力,我们组织了本次调查活动。本问卷采用匿名方式,请
成都市中西医结合医院内分泌代谢科 糖尿病患者健康知识调查问卷 各位病友:您好! 欢迎您参与我们的调查!为更好地开展我科糖尿病患者健康教育活动,了解患者对糖尿 病健康知识知晓状况及自我管理能力,我们组织了本次调查活动。本问卷采用匿名方式,请 您根据本人 知晓情况如实回答,谢谢配合。 一、基本信息 112 、性别:()男()女 2 、年龄: ________ 岁 312 、民族:() _______ ()其他 _____________ / 4: mmHg 、身高米;体重: __________ 千克;血压 : 5123 、文化程度: ()未接受正规学校教育()小学没毕业()小学毕业 5 (( 4/6/ ()初中毕业)高中中专毕业)大本大专毕业 7 ()研究生毕业及以上 (((((( 6123456 、目前的婚姻状况:)单身 )分居 )丧偶 )离婚 )同居 )在婚 712 、职业 ()农林牧渔水利业生人员()生产、运输设备操作人员及关人员 345 ()机关及群团工作人员()企事业单位负责人()商业、服务业人员 (( 678 ()专业技术人员)离退休人员)其他 _____ 二、疾病信息 1 、您确诊糖尿病的时间是: ______________ (( 211223 、糖尿病类型 )型() 型)其他类型 31 2 、您有糖尿病家属史吗?、有 、无 4 、您还有其他慢性病吗? (1)(2)(3)(4)(5)6)(7) 无高血压冠心病高脂血症脑卒中脂肪肝其他:胆结石 ( 三、知识量表 请您根据自己的理解进行判断,并在“正确”或“错误”框中划,若您对该问题不理解,或不知道 正确答案,请在“不知道” 框中划。 “V” 请在相应的□内划 “2” 条目 正确 错误 不知道 1. 下列有关糖尿病的说法,您认为: 1/ 3

