患者诊疗授权委托书

委托人（患者）姓名：有效身份证号码: 证件类别：口身份证 □护照 □军官证 □其他受委托人姓名： 性别：年龄：联系电话： 有效身份证件号码: 证件类别：口身份证 □护照 □军官证 □其他与患者关系：