广元工伤职工劳动能力鉴定申请表

广元市工伤职工劳动能力鉴定申请表工伤职工信息栏工伤职工姓名：粘贴吋照工伤类别选择(认定为工伤的填写文号，其它请在□内打√，为单项选择)认定工伤决定书编号：广人社工决〔 〕 号老工伤