医院健康体检表(1)

****医院健康体检表 姓 名 性别 出生日期 近期1寸免冠正面半身彩色照片（加盖体检医院公章）___号□□□□□□□□□□□□□□□□□□工作单位 出 生 地 民族 婚否 既往病史 家 族 史

**** 医院健康体检表 姓名 性别 出生日期 近期 1 寸免冠 ___ 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 正面半身 彩色照片 工作单位 （加盖体检医院 民 婚 公章） 出生地 族 否 既往病史 家族史 裸眼视力 医师意见： 眼 矫正视力 左 右 眼疾 签名： 色觉 听力 医师意见： 耳 左 右 耳疾 鼻 喉 鼻及鼻窦 嗅觉 咽 签名： 喉 口 粘膜 医师意见： 腔 牙及牙龈 舌 签名： 呼 次／分 脉 次／分 血 /mHg 医师意见： 内 吸 搏 压 发育及营养 神经及精神 科 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双 肾 签名： 腹部包块 其他 ********* 医院地址：