新型农村合作医疗门诊慢性病认定申请表

待遇类新型农村合作医疗门诊慢性病认定申请表基本情况参保人姓名身份证号性别年龄联系电话合疗证号街办村、组名称申请病种一、既往病史及近期诊疗情况（只记录与申请病种有关的情况）：二、近期的主要检查结果（选择