条据书信 医院复印病历委托书

医院复印病历委托书病历复印委托书范本委托人（患者本人）：有效证件号码：性别年龄联系电话：受托人：有效证件号码：性别年龄联系电话：与患者关系：□配偶□朋友□其他□子女□父母□其他近-亲属□同事本人于年月

医院复印病历委托书 医院复印病历委托书 病历复印委托书范本 委托人（患者本人）： 有效证件号码： 性别年龄联系电话：受托人： 有效证件号码：性别年龄联系电话：与患者关系： □□□□□□-□ 配偶朋友其他子女父母其他近亲属同事 本人于年月日因病住院。本人郑重委托由作为我的代理人复印本人医 院住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。 委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。复印用途： □□□□□ 伤残鉴定医疗保险报销再治疗司法用途其他： 本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日患者签名： 受托人签名：（手印）（手印）年年月月日日（附双方身份证及关系 ############[ 证明复印件）病历复印委托书范本身份证号码： 受委托人姓名与委托人关系：身份证号码： 委托代办事项权限： 代理复印自（年月日至年月日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。 复印用途： □□□□□ 伤残鉴定医疗保险报销再治疗司法用途其他：本项委托授权的 有限期为：自签署日至年月日。 委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。 委托人签名：（签字手印）受委托人签名：（签字手印）医院复印病