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高等学校学生及家庭情况调查表（小字都去掉）学校：全称 院（系）： 全称 专业： 全称 年级： 学生本人基本情况姓 名性 别出生年月199

高等学校学生及家庭情况调查表 （小字都去掉） 学校：院（系）：专业：年级： 全称全称全称 学 汉族 19900304 姓名 性别 出生年月 民族 生 身份证 政治 入学前 □城镇 （打小勾） 党员/团员/群众 本 号码 面貌 户口 □农村 人 家庭人 毕业 个人 学校全称 基 口数 学校 特长 本 □是□否 （打 单亲 打小 情 孤残 □是□否 烈士子女 □是□否 （打小勾） 小勾） 勾） 况 家庭 省+市+区县+村（小区名称） 详细通讯地址 通讯 区号+号码 邮政编码 联系电话 信息 与学生 年收入 姓名 年龄 工作（学习）单位 职业 健康状况 关系 （元） 父/母/亲 （5000以 如实填写，务农和无业请填写本人家庭地址 家 属/其他 下） 庭 成 员 情 况 家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况 一般情况等于家庭成员收入总额除以家庭成员数如实填写，无 请填无 影响 。 家庭 经济 家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。 如实填写，无请填无如实填写，无请填无 状况 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 如实填写，无请填无。 有关 信息 家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。 如实填写，无请填无如实填写，无请填无 其他情况：。 如实填写，无请填无 该生家庭经济是否困难 ：如实填写不得空缺 学 学生 学生家庭 经办人签字： 如实填写不得空缺 签 生 家长 所在地乡 本人签名 本人签名 单位名称： 单位全称/没有民政科的街道办事处或乡镇 章 本 或监 镇或街道 可直接盖当地乡镇或街道办事处公章 人 护人 民政部门 （加盖公章） 年月日 民政 详细通讯地址 部门 区号+号码 邮政编码 联系电话 信息