都昌县城乡医疗救助申请审批表农村

都昌县城乡医疗救助申请审批表（农村）姓名性别年龄照片身份证号码家庭人口家庭住址救助对象类别联系电话疾病种类一卡通户主姓名一卡通帐号申请救助理由 （家庭困难状况）村委会 评议意见年 月 日乡镇民政所 审