河南教师资格申请人员体检表

河南省教师资格申请人员体检表姓名年龄性别婚否民族　相片单位联系电话　既往病史（本人如实填写）1.肝炎 2.结核 3.皮肤病4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他 受检者签字：