肺癌电子文档病历模板

姓名：性别：年纪：岁住院号：*医院入院记录姓名*性别男年纪78科室*病区*床号17住院号280638民族汉婚否已职业退休地址*发病节气惊蛰出生地*入院日期记录日期病史陈述者本人主诉：发现肺癌两年余入院

住院号： 姓名：性别：年纪：岁 * 医院 入院记录 床号 * * 病 区 * 17 住院号 280638 性别 男 年纪 78 科室 姓 名 * 发病节气 惊蛰 汉 婚否 已 职业 退 休 地址 民 族 * 病史陈述者 本人 入院日期 记录日期 出 生 地 主诉：发现肺癌两年余入院 0711* 现病史：患者年月体检时发现右下肺占位，在医院行穿刺活检提示右肺腺癌， *GP2083 在医院行伽马刀治疗，后在外院行方案化疗程，年月在我科行厄罗替 093CT4 尼治疗，年月出现胸部疼痛，提示右第肋骨损坏，在我科行唑来膦酸治 疗多次及中药治疗，此为再次唑来膦酸治疗入住我科，病程中患者 一般情况尚可，无胸闷咳嗽，无咳血，纳可，眠佳，二便正常，近期无显然消 瘦史。 既往史：否定药食物过敏史，既往有高血压病，糖尿病，前列腺增生慢性病史，无心脏 病及外伤史，否定肝炎、结核等传染病史 个人史：否定疫区、疫水接触史，无冶游史 月经、婚育史：适龄成婚，配偶及儿女均体健 否定家族遗传病史 家族史： 体格检查 TP/R/BPmmHg ：℃：次分：次分： 神志清楚，精神可，营养中等，步入病房，查体合作，对答切题 一般情况： 全身皮肤、粘膜无显然黄染 皮肤黏膜： 浅表淋巴结未触及显然肿大 浅表淋巴结： 头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射敏捷，耳、鼻、口无异样 头部及器官： 颈部：颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大 胸部：胸廓对称，胸廓扩充度正常，语颤正常，双肺叩诊清，听诊呼吸音低，双肺未闻 及显然的干湿啰音，右侧肋骨压痛可疑，心前区未见显然隆起，心尖搏动有力， / 心界向左下扩大，心率次分，律齐，各瓣膜未闻及显然杂音 腹部：腹软，平展，腹壁静脉未见显然怒张，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨 菲氏征阴性，肠鸣音不亢。