临床进修医生学籍申请022版

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临床进修医生学籍申请表（2022版） 性别 姓名 年龄 身份证号 毕业学校 学历学位 寸照 毕业年月 毕业专业 健康情况 政治面貌 工作单位 职务职称 □医联体成员 □外省医疗机构 □公立医院 □其他： 需注明 单位性质 联系电话 通信地址 及 邮编 电子邮箱 专业技能 掌 握程度 第一志愿： 进修专业 及 第二志愿： 所选科室 （接事宜） 收单位根据填报情况统筹安排进修 进修时长 □6□ 12 个月个月（） 接收单位根据填报情况 XXXXXX-XXXXXXXX 年月年月 某某医院职务 ・ XXXXXXXXXXXXXX 年月年月 某某医院职务 主要简历 （示例） （从参加工 作起） 申请人签字： 年月 日 单位负责人签字： （公章） 派出单位 意 见 年月 日 接收单位 意 （公章） 见 年月 日 中国医科大学附属口腔医院制表