安全管理之违与误——抓住引发事故的要害因素

违与误——抓住引发事故的要害因素 各类生产事故的发生，都是由于与 该生产过程相关的各要素（人、物、环境和管理）在一定条件下不相匹配而相互冲 突的结果。这种冲突现象可分解为形形色色的不安全因素，例如：人、物、作业环 境、管理等不安全因素。具体表现形态随作业人员、工作内容和工作条件的差异而 不同。关键是这些不安全因素到底是怎么产生的？通过对大量不安全因素进行分析 研究，得到的结论是：这些不安全因素都是“违”与“误”的产物。从这个意义上 说，“违”与“误”是生产事故的本源。 28岁的运行班长死于自己酿成的事故 1989年3月15日，事故当事人刘道安（男，时年28岁）是湖北省某县电力局一个 偏远山区供电所的运行班长，负责35kv薛坪变电站的运行值班工作。 3月13日17时28分，刘在值班时发现薛56油开关有异常响声，油发黑，便向该 所郑主任反映。当时因所内无油进行更换，郑便安排刘次日到县局输变电工区领油。 第二天刘到县局未领到油，回所后却向郑主任谎称工区某主任同意他用备用的薛59 开关更换薛56开关。虽然电业安全工作规程和该局的有关规定不允许这样做，但郑 却轻信了刘。 15日8时30分，郑指派刘担当换开关工作的负 责人，但面对复杂的检修工作，他只是口头作了有关交待后就回寝室治腰病去了。 而刘随后给调度打电话申请工作时竟将工作谎报为“给薛56开关加油。”从而得到 了调度的同意。据调查，刘这样做的动机是想争取一次学习和锻炼技术的机会。 调度同意后，刘既没有按规程要求填写倒闸操作票和工作票， 也没有将工作人员召集到一起交待工作和安全措施，居然在工作人员未到齐的情况 下，违章单人进行倒闸操作，并在相关安全措施未落实的情况下单独进入开关柜工