因病或非因工死亡抚恤金申请表

因病或非因工死亡抚恤金申请表参保人姓 名死 亡 日 期公民身份证号码遗属申请意见姓 名与参保人关系公民身份证号码属因病或非因工死亡，本人系 法定继承人，现申请领取一次性抚恤金