养老机构老年人健康档案管理规范0001

养老机构老年人健康档案管理规范1范围本文件规定了养老机构老年人健康档案基本要求、档案内容、记录要求及档案管理。本 文件适用于养老机构记录和管理老年人健康档案。2规范性引用文件本文件没有规范性引用文件。

养老机构老年人健康档案管理规范 1范围 本文件规定了养老机构老年人健康档案基本要求、档案内容、记录要求及档案管理。本 文件适 用于养老机构记录和管理老年人健康档案。 2规范性引用文件 本文件没有规范性引用文件。 3术语和定义 略 4基本要求 4.1机构应建立老年人健康档案管理制度。 4.2机构应保护老年人隐私，不得泄露老年人健康档案信息。 4.3健康档案中需要医务人员、老年人或担保人签名时，应由本人亲笔签署。电子健康 档案应 打印归档。 4.4老年人健康档案建档率应为100%o 5档案内容 5.1老年人健康档案宜包括老年人的基本信息、健康评估、健康体检、机构内外就医情 况、知 情同意书、辅助检查报告单等。 5.2基本信息内容宜包括姓名、性别、年龄、籍贯、身份证号、民族、婚姻、户口住址、 原工 作单位、原职业、联系人等基本信息及入住机构时间、离开机构时间、住机构天数、入 住机构时身 体状况、离开机构时身体状况及原因等内容。参见资料性附录A。 5.3健康评估内容宜包括姓名、性别、年龄、身份证号、生活方式、健康状况、老年人 日常生 活能力及简易智力等内容。参见资料性附录B、C、Do 5.4健康体检内容宜包括姓名、性别、年龄、体检日期、既往病史、用药史、体格检查、 血常 规、胸片等检查项目、现存健康主要问题、健康评价、健康指导等。参见资料性附录E。 5.5机构内外就医内容宜包括姓名、日期、一般情况、疾病情况、检查结果、用药情况、 治疗 效果、慢病管理、健康指导、紧急救治情况、向老年人或担.保人告知的重要事项、会诊、 转诊、 转院、离开机构时情况等内容。 5.6知情同意书内容宜包括档案号、姓名、性别、年龄、入住机构日期、入住机构时情 况、目 前情况、采取措施、可能出现的情况、担保人意见及签名等。参见资料性附录F。 5.7辅助检查报告单内容宜包括姓名、年龄、检查结果、日期等。