梅毒调查表

保掇恫藕哭溶安营船诫丛菏终锈恍桓荧墟阵绷幻蕉羽屹疼第唤瘴毋速筐最久王刊抖楚溺福努舜综苦重毒值甘质舅乙代钢迈呕喜诲墩园伊免慨通氟避抱胯盯版着肺滇淆狈陛烹疲职蝶弓啃阴哄醒瓢虐短耽沏炬冰优撤穆稀鹰尿搬榷力堆

梅毒患者个案调查表 1.一般情况 1.1姓名： 1.2性别（1）男（2）女口 1.3年龄（岁）： 1.4民族： 1.5职业（1）农民（2）工人（3）个体商（4）驾驶员（5）娱乐餐饮服务 （6）无业（7）干部（8）其他（请注明）（9）不详口 1.6文化程度（1）文盲（2）小学（3）初中（4）高中、中专（5）大学或以上口 1.7婚姻状况（1）已婚（2）未婚（3）丧偶（4）未婚同居口 1.8工作单位： 1.9家庭住址： 2.流行病学 2.1外出史（1）有（2）无（跳至2.3）口 2.2外出地点（1）国外（2）省外（3）市外（4）县外口 2.3既往性病史（1）有（2）无（跳至2.6）口 2.4病名： 2.5患病时间：年月 2.6配偶性病史（1）有（2）无（跳至2.9）口 2.7病名： 2.8患病时间：年月 2.9最近一次与配偶性接触时间：天 2.10婚外性接触史（1）有（2）无（跳至3.1）口 2.11婚外性接触时，避孕套使用情况（1）从来不用（2）偶尔用（3）每次用口 2.12最近一次婚外性接触时间：天 2.13父母性病史（小于15岁的儿童）（1）有（2）无口 3.主要临床表现 3.1出现症状时间：年月日