医院限制、特殊使用级抗菌药物使用备案表

医院限制、特殊使用级抗菌药物使用备案表科 室:患者姓名性别年龄病历号临床诊断药品名称规格用量用 药 理 由用药目的：口预防性用药口治疗性用药，感染部位：用药依据（包括临床症状、体征等）：主管医生签字：