入院护理评估单精编版

彭水扶元中医医院入院护理评估单科别_____床号____住院号_________ 入院日期___月__日__时 入院方式:□步入 □扶入 □轮椅 □平车 姓名_________性别____年龄___

医药资料推荐 ……………………………………………………………………………………………………………… 彭水扶元中医医院入院护理评估单 _________________________ 科别床号住院号入院日期月日时入院方式:□步入□扶入□轮椅□平车 _______________________________ 姓名性别年龄职业民族文化程度婚姻状况:□未婚□已婚□丧偶 药物过敏史:□无□有家族史:无□有□ 吸烟史:□无□有_______支/日年饮酒史:□无□有______ml/日年 ________________________________________________________________ 入院诊断:中医:西医: T°CP/R/BpmmHgmmol/lkgcm 次分次分随机血糖体重身高 (一)望诊 1.____________________________ 神志:□有神、□倦怠、□烦躁、□嗜睡、□谵妄、□昏迷、其他 2.________________ 面色:□如常、□红润、□两颧潮红、□苍白、□萎黄、□晦暗、□无光泽、其他 3.____________ 形态:□自如、□半身不遂、□步履艰难、□不得平卧、□双下肢活动受限、其他 4. 皮肤:□正常、□黄染、□苍白、□紫绀、□褥疮、□潮红、□溃烂、□破损、其他 _____________________ 5.1_____________________________ 舌象:()□舌质:□淡红、□淡白、□红绛、□紫暗、其他 (2)_____________________ □舌苔:□薄白、□薄黄、□黄厚、□燥裂、□腐、□腻、其他 (二)闻诊 1.___________________________________ 语言:□清楚、□语音低微、□失语、□呻吟、其他 2._______________________________ 呼吸:□如常、□气促、□呼吸缓慢、□喘息气促、其他 3. 咳嗽:□无、□有;□有痰、□无痰;□色(□白、□黄、□铁锈色、□血痰)质(□清稀、□粘稠) 4___________________________ 嗅气味:□无异味、□有(□臭、□腥臭、□酸臭、□腐臭)其他 () 三问诊 1.____ 饮食:□正常、□纳呆、□多饮易肌、□饥不择食、□留置胃管、□恶心呕吐、□禁食、其他 2.____________________________ 口渴:□正常、□口不渴、□口渴欲饮、□□渴不欲饮、其他 3._____________________________________________ 听力:□正常、□下降、□耳聋、其他 4._____________________________________ 视力:□正常、□下降、□失明(□左、□右)其他 5._____________ 睡眠:□正常、□难入寐、□易醒、□彻夜不眠、□多梦、□早醒、□辅助用药其他 6.___________ 大便:□正常、□便秘、□秘结、□柏油便、□便溏、□泄泻、□失禁、□造瘘口、其他 7._____ 小便:□正常、□频数、□癃闭、□尿少、□失禁、□留置尿管、□造瘘、□血尿、□混浊、其他 8._________________________ 嗜好:□无特殊、□吸烟、□饮酒、□酸、□甜、□辣、□肥甘、其他 () 四切诊 1. 脉象:□正常、□浮、□沉、□迟、□数、□弦、□滑、□涩、□洪、□细、□结代、其他 ______________ 2._______________________________ 脘腹:□正常、□胀满、□腹痛喜按、□腹痛拒按、其他 安全评估: 1._____ 情志:□平和、□开朗、□易怒、□忧郁、□焦虑、□恐惧、□内向、其他 2.□□□□□ 家庭关系:和睦紧张生活自理能力:可自理需要协助不能自理 3.□□□□□ 对疾病知识的认知:了解不了解住院费用:医保合作医疗自费其它 护理评估 1.□19-23□15-18□13-14 压力性损伤风险评估:分无风险(分)低度风险(分)中度风险(分) □10-12□≤9 高度风险(分)极度危险(分) 2.□25□25-45□45 跌倒风险评估:分低度风险(<分)中度风险(分)高度风险(>分) 1

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