学校学生返校个人健康报告表

某某小学返校个人健康报告表姓名性别班级联系方式身份证号居住地址以下情况请如实勾选：1、近14天内，本人及共同居住的家属是否有湖北省等新冠肺炎疫情较重地区的居住史、旅行史。是口 否口2、近14天内，本人