住院患者医患沟通病情告知书

西安市红十字会医院住院患者医患沟通病情告知书患者姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号诊断：诊治经过：目前病情：下一步治疗方案和用药：

西安市红十字会医院 住院患者医患沟通病情告知书 患者姓名性别年龄科别床号住院号 诊断： 诊治经过： 目前病情： 下一步治疗方案和用药： 可能的转归： 患者或代理人意见： 。 我已非常清楚医生介绍的情况和现在的病情及转归，同意医院处置意见 患者签字：年月日 代理人签字：关系：年月日 一线医师签字： 二线医师签字： 三线医师签字： 年月日 年月日 年月日