工伤保险待遇要素表

工伤保险待遇要素表申请人被申请人1、受伤时间： 年 月 日1、无异议口有异议口 2、是否作出工伤认定：是口（认定时间： 年 月 日）否口用人单位是否已就工伤认定提出行政复议 或行政诉讼：是口否口如有