安徽省直参保退休人员异地安置就医申请表

安徽省直参保退休人员异地安置就医申请表姓 名 性 别 年 龄 贴照片（一寸近照 ）医疗保险证号 身份证号 单位代码 安 置 地 工作单位 异地居住地址 联系人联系电话 合肥居住地址 联系人联系电话 单