省医保大病特药申请表及评估表

;.江西省医疗保险特药使用申请及评估表申请（评估）日期：年月日身份联系姓名证号电话人员类型员工医保□居民医保□离休人员□参保属地市区（县）工作单位疾病诊断确诊时间年月日解放军第九四医口江西汇仁堂药品连