门诊慢特病病种待遇认定申请表(参考样表)

门诊慢特病病种待遇认定申请表（参考样表）13：门诊慢特病病种待遇认定申请表（参考样表）认定机构名称（盖章）：年月日姓名性别年龄□职工医保□城乡居民医保身份证件号码联系电话选择定点医院申请人签名申报病种