城乡居民基本医疗保险参保登记表

城乡居民基本医疗保险参保登记表（参考样表） 姓名 身份证件号码 性别 户籍所在地（居住证登记地） 通讯地址  身份证件类型   □男□女 出生日年 月 联系电话  期 省市街道(乡镇)区县(市) 村