儿童感觉统合能力发展评定量标准表格含原始分及标准分转换标准表格

从很有常总许多常是时这这如如样样候此此少儿感觉统合能力发展评定量表少儿姓名:________性别:___年龄:____年级:____出诞辰期:________检查日期:________少儿主要的问题或

从很有常总 许多 常是 时 这这如如样样候此此 少儿感觉统合能力发展评定量表 :________:___:____:____:________:________ 少儿姓名性别年龄年级出诞辰期检查日期 : 少儿主要的问题或困难 亲爱的家长同志：少儿的学习能力，最主要的是大脑和身体运动神经系统的优异协调， 要提升学习成绩和效率，一定先认识少儿的脑及生理的发展，为此我们设计了下边的问卷， 请家长依据少儿平时的表现认真填写。 5432 依据少儿的状况在“从不”、“极少”、“有时”、“常常”、 1 “总是这样”画卷。题中若包含多项，只要有一项吻合就算。 一、 前庭功能 5 4 3 2 1 1 特别爱玩旋转的凳椅或游玩设施，而不会晕。 5 4 3 2 1 2 喜爱旋转或绕圈子跑，而不晕不累。 5 4 3 2 1 3 虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。 5 4 3 2 1 4 行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。 5 4 3 2 1 5 手脚蠢笨，简单摔倒，拉他时仍显得粗笨。 5 4 3 2 1 6 俯卧地板和床上时头、颈、胸没法抬高。 5 4 3 2 1 7 爬上爬下，跑进跑出，不听劝止。 5 4 3 2 1 8 不安地乱动，东摸西扯，不听劝止，处罚无效。 5 4 3 2 1 9 喜爱引人，捣蛋，恶作剧。 5 4 3 2 1 10 常常喃喃自语，重复他人的话，并且喜爱背诵广告语言。 5 4 3 2 1 11 表面左撇子，其实左右手都用，并且无固定使用哪支手。 5 4 3 2 1 12 分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。 5 4 3 2 1 13 对陌生地方的电梯或楼梯不敢坐或动作缓慢。 5 4 3 2 1 14 组织力不好，常常弄乱东西，不喜爱整理自己的环境。 二、 触觉防守 5 4 3 2 1 15 对亲人特别浮躁，蛮横无理，到陌生环境则惧怕。 5 4 3 2 1 16 惧怕到新场合，常常不久便要求走开。 5 4 3 2 1 17 偏食，挑食，不吃青菜或软皮。 5 4 3 2 1 18 害羞，不安，喜爱孤独，不爱和他人玩。 5 4 3 2 1 19 简单粘妈妈或固定某个人，不喜爱陌生环境，喜爱被搂抱。 5 4 3 2 1 20 看电视或听故事简单大受动人、大叫或大笑，惧怕恐惧镜头。 5 4 3 2 1 21 严重怕黑，不喜爱在空屋，各处要人陪。 5 4 3 2 1 22 清早懒床，夜晚睡不着，上学前常拒绝到学校，放学后又不想回家。 5 4 3 2 1 23 简单生小病，生病后便不想上学，常常没有原由拒绝上学。 5 4 3 2 1 24 常吸吮手指或咬指甲，不喜爱他人帮忙剪指甲。 5 4 3 2 1 25 换床睡不着，不可以换被或寝衣，出外常担忧睡眠问题。 5 4 3 2 1 26 独占性强，他人碰他的东西常会平白无故发性情。 5 4 3 2 1 27 不喜爱和他人聊天，不喜爱和他人玩碰触游戏，视洗脸和沐浴犯悲伤。 5 4 3 2 1 28 过分保护自己的东西，特别讨厌他人由后边凑近他。