特种行业身体条件证明表

特种作业人员身体条件证明申请人填报事项申请人信息姓名身份证号码性别年龄文化程度工作单位从事工作工种本工种工龄证号发证日期申告事项本人如实申告 □具有 □不具有 下列疾病或者情况照片□器质性心脏病