城镇居民大病医疗保险退费表

附件十五：城镇居民大病医疗保险退费表单位名称（公章）：社会保险登记证编码：序 号姓 名公民身份号码性 别缴费人员类别缴费年度退费原因退费金额合计单位经办人：