南平特病申请表

南平特病申请表 南平市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目申请表社会保障号 姓名 就诊医疗机构名称 申请项目名称 申请理由： 性别 年龄 联系电话专科副主任以上经治医师签名： 年 月日申请