居民死亡医学证明模板【范本模板】

居民死亡医学证明(推断）书_省(自治区、直辖市）__市（地区、州、盟）__县（区、旗)行政区划代码□□□□□□编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□死者姓名性别1。□男,0.□未知的性别民族国家或中

( 居民死亡医学证明推断）书 ) 县（区、旗 (_ 省自治区、直辖市） _ _ 市 （ 地 区 、 州 、 盟 ） _ _ 行政区划代码 □□□□□□ 编号： □□□□□□□□□□□□□□□□□ 1,0. 。男未知的性别 □□ 国 家 或 民族 死者姓名 中 国 性别 族 29. 。女，未说明的性别 □□ 地 区 12 ，√身份证，户口 □ 1,2,3. 。未婚。已婚 □□□ 有效身份 婚 姻 证件 345 簿，护照军官证，驾 岁 49. 丧偶，。离婚，未说 □□ 年龄 67 驶证港澳通行证，台湾 证件类别 状 况 号码 明 9 通行证其他法定有效证 件 111317 公务员，专业技术人员， □□ 职员 □ 1,23 研究生大学，大专 212427,31 企业管理者，工人，农民学生 □□□□ 个人 出 生 文化 年 月 日 45,6 中专，技校 高中 375154 现役军人，自由职业者， □□ 身份 日 期 个体经营 □ 程度 7 初中及以下 7080.,90 无业人员，离退休人员 □□ 其他 □ 1,2. 。医疗卫生机构来院途 □□ 死亡时是否处于妊娠期 死 亡 年 月 日 死亡 ,34.9 中。家中养老服务机构，。 □□ 1,2. 。是否 □□ 日 期 时 分 地点 或妊娠终止后天内 42 ,0. 其他场所不详 □□ 常 住 生 前 户籍 第 地 址 工 作 单 位 地址 一 联 家 属 住 址 可 联 系 的 联系 或 工 作 单 位 家 属 姓 名 电话 发病至死亡大概间隔时间 致死的主要疾病诊断 疾病名称（勿填症状体征） 填 写 Ia) 。（直接死亡原因 单 a) 的疾病或情况 b （）引起（ 位 存 (c)(b 引起）的疾病或情况 根 ● d)c) 引起（的疾病或情况 II. 其他疾病诊断（促进死亡，但与 导致死亡无关的其他重要情况） 1.,2 □尸检。□病 ,3.,4 理□手术。□ 1,2,3./, 。□三级医院。□二级医院□乡镇卫生院社区卫生服务机构 生前主要疾病 生前主要疾病 +5. 临床理化□临 4.90. □村卫生室，。□其他医疗卫生机构，□未就诊 最高诊断单位 最高诊断依据 ,6, 床。□死后推断 9. □不详 医疗卫生 医师签名 年 月 日 填表日期： 机构盖章 ICD: 编码 （以下由编码人员填写） 根本死亡原因： 死亡调查记录