工伤和解协议书范本

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工伤和解协议书范本 工伤和解协议书范本篇1 乙方（工人）：____________，女，______岁，住址： _____________________，身份证号： 乙方于______年______月______日于______有限公司员工宿舍内发生坠楼事 故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自 愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议： 1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付 的医疗费、交通费等各项费用共计______元（大写人民币），乙方应提供相应的发 票，在本协议签订之前交由甲方，由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任 何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。 2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一 次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用（以下合并简称 “一次性补助金”），合计人民币______元（大写：______）。 3、本协议签订后______日内，甲方向乙方支付人民币______元（大写： ______），余款人民币______元（大写：______）于______付清。 4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续 治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果 由乙方自行承担。 5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形 式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。