厦门市城乡居民及未成年人医疗保险参保申请表

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厦门市城乡居民及未成年人医疗保险参保申请表 ________________ 填表日期年月日 姓名 户籍所在区 身份证号码 联系电话 手机 户籍迁入年月 邮政编码 通讯地址 E-MAIL 非本市户籍未成年 非本市户籍未成年人 人参保家长姓名 参保家长身份证号码 缴费方式 □□ 个人缴费一卡通村居委会统一代缴 城 □5 □5 户籍年以下老年居民户籍年以上老年居民 镇 □5 □5 户籍年以下低保居民户籍年以上低保居民 居 □5 □5 户籍年以下残疾居民户籍年以上残疾居民 民 □5 □5 户籍年以下非从业人员户籍年以上非从业人员 人 农 员 □□ 农村居民农村低保居民 村 居 身 □ 农村残疾居民 民 份 □□ 本市未成年人本市低保未成年人 未 □ 本市残疾未成年人 成 年 □□ 非本市户籍未成年人篮印户口未成年人 人 □ 非本市户籍残疾未成年人 参保个人签名：受理机关（签章）：受理时间： 说明： 1、 本表一式二份，一份参保个人留存，一份受理机关留存； 2、 5 户籍年以下所有城镇参保人员必须填写 户籍迁入年月：即户籍迁入厦门的年月。，其他参保人员无需填写； 3、 63055 人员身份选择：截止参保当年月日户籍迁入厦门足年的，人员身份即选择户籍年以上的参保人员，否则选择户籍 5 年以下参保人员； 4、 “” 一卡通委托代扣， 5 缴费方式由各村居统一确定，选择缴费一卡通方式在获取一卡通号的个工作日后，任选一家银行办理 531 务必在月日之前办妥；选择村居代缴的由村居代收后再统一向地方税务部门办理缴费申报。 5、 18 周岁以下的未成年人、残疾或低保人员依据《厦门市未成年人医疗保险暂行办法的通知》办理参保。 6、 请务必填写手机号（省内移动或联通），便于地税部门发送催办催缴通知。