广元生育保险待遇申报表

广元市职工生育保险待遇申报表参保职工姓名性别年龄身份证号准生证编码与待遇享受 人关系（勾选） ①本人 ②配偶选择计划生育医 疗机构名称胎儿数量胎医疗费金额兀生产方式 （）顺产 （）剖吕产申报待遇项目（