中小学校园防欺凌排查表

校园防欺凌排查表填表单位:学 校 工 作 安 排 部 署 情 况是否制定实施方案是（）否（）是否成立了 领导小组是（）否（）是否制定了校园欺凌 预防和处理制度是（）否（）是否建立了校园欺凌 事件应急处

校园防欺凌排查表 填表单位: 日期: 是（） 是（） 是否制定实施方案 是否成立了 领导小组 否（） 否（） 学校 是否建立了校园欺凌 事件应 是（） 是（） 是否制定了校园欺凌 预防 工作 急处置预案 否（） 否（） 和处理制度 安排 部署 是（）电话号码： 是否设置并公布校园欺 凌 情况 专项治理电话号码 否（） 具体负责人及联系方式 负责人：电话： 序号 活动形式 主题内容 开展 专题 教育 活动 情况 其中认定为 校园欺凌 欺凌行为件 校园 其中 欺凌行为 事件排查 数 件 件 欺凌 处置 移交 件 发生 及处 理情 况 本月处理校园欺凌事件 数 及事件简况 （要求文字简洁可另附页） 主要处理方式、程序和效 果（可附案例）