偏瘫康复评定表(医用版)

宜宾市第一人民医院 公信仁爱THE FIRST PEOPLE’S HOSPITAL OF YIBIN CITY偏瘫康复评定档案 床

宜宾市第一人民医院公信仁爱 THEFIRSTPEOPLE’SHOSPITALOFYIBINCITY 偏瘫康复评定档案 床号：入院日期：年月日住院号： 了解患者的相关信息，建立良好的医患关系以及制定更优的治疗方案等。 基本信息 出生日期 姓名 年龄 性别 男女 语言偏好: 普通话方言_________________ 详细地址 病史叙述者： 可靠程度 民族 职业 籍贯 文化程度 婚姻 未婚已婚丧偶离婚其他______________ 联系电话 关系 紧急联系人 电话号码 地址 是否 是否可以在紧急情况下通知此人？ 关系 次要紧急联系人： 电话号码 地址 病情摘要： (包括既往史等) 临床诊断： (简写) 功能诊断： (简写) 居住环境：