医院复印病历资料委托书

医院复印病历资料委托书 请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。 复印病历资料委托书 榕江县中医院： 现全权委托 （系我的

医院复印病历资料委托书 请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批 手续。 复印病历资料委托书 榕江县中医院： 现全权委托（系我的）前来贵院复印本人 住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后 果均由我本人负责。 委托人签名： 委托人身份证号： 代理人身份证号： 年月日 ?????????????????????????????????? 病历复印申请书 榕江县中医院： 患者，于年月日在你院科住院治 “√” 疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打）： □1() □2 □3 、门急诊病历、入院记录、体温单 □4 □5() □6 、医嘱单、化验单检验报告、医学影像检查资料 □7()□8 □9 □ 、特殊检查治疗同意书、手术同意书、手术及麻醉记录 10 □11 □12 、病理报告、护理记录、出院记录