医疗广告审查申请表

附件 1：医疗广告审查申请表（含医疗广告成品样件表）申请日期： 年 月 日 受理号医疗机构第一名称法定代表人（主要负责人）《医疗机构执业许可证》登记号发证卫生行政部门校验有效期 自 年 月 日起，至