儿童预防接种情况审核报告

儿童预防接种情况审核报告儿童姓名 性别 出生日期 年 月 日 接种号 家长姓名 联系电话 住址 经审核预防接种记录，该儿童疫苗接种完成情况如下(在向相应的括号内 画“厂)；©()该儿童已经按照免

儿童预防接种情况审核报告 儿童姓名 _________ 性别 _____ 出生日期 ____ 年 ___ 月 ____ 日接种号 _______ 家长姓名 ____________ 联系电话 _____________ 住址 _____________________ 经审核预防接种记录，该儿童疫苗接种完成情况如下(在向相应的括号内 画“厂)； ©()该儿童已经按照免疫程序完成 ____________ 岁儿童免疫规划疫苗接种。 ©()该儿童未按照免疫程序接种疫苗，请幼儿园/学校督促该儿童到接种 单位 补种疫苗，并在完成补种后再次查验接种证和本报告。 3()该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种。 表：儿童漏种疫苗和剂次数登记表 补种完成情况 漏种剂次数 漏种疫苗名称 1 第剂 2 第剂 3 第剂 4 第剂 1 第剂 2 第剂 3 第剂 4 第剂 乙肝疫苗 卡介苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 白破疫苗 含麻疹成分疫苗 A 群流脑疫苗 A+C 流脑疫苗 乙脑疫苗 甲肝疫苗 备注： 1、对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童，填写一联由家长交学校检 查。 2、对②需要补种的儿童，填写两联。一联交学校查验；另一联作为补种和 再次 查验凭证。 3、漏种儿童在漏种剂次对应栏打“厂，补种后填写接种时间(日/月)。 4、因接种禁忌漏种疫苗，不需补种的儿童，在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁 己” 丿b、 o 审核人 审核日期： 审核单位(盖章)：