东丽区职工补充医疗保险

东丽区补充医疗保险客户指南一、保险责任（一）基本住院补充保险参保职工发生的符合天津市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，其中统筹基金起付标准以上至统筹基金最高支付限额以下个人按比例负担部分

编号： 04 第页共页 2021xx 时间：年月日 页码：第页共页 04 书山有路勤为径，学海无涯苦作舟 东丽区补充医疗保险客户指南 一、保险责任 （一）基本住院补充保险 参保职工发生的符合天津市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，其中统筹基金起付标准以上至统筹基金最高支付限额以下个人按比例 负担部分，我公司按80%比例给付保险金。 （二）大额医疗费救助补充保险 参保职工发生的符合天津市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，其中大额医疗费救助保险起付标准以上至大额医疗费救助保险最高支 付限额以下个人按比例负担部分，我公司按80%比例给付保险金。 （三）大额门（急）诊补充保险 参保职工发生的符合天津市城镇职工基本医疗保险规定的门（急）诊医疗费用，在起付标准以上至最高支付限额以下部分，我公司按80%比例给付保险 金。其中： 起付标准：在职职工及不满60周岁的退休职工为750元；满60周岁不满70周岁的退休职工为650元；满70周岁的退休职工为600元；建国前参加革 命工作老工人为550元。 最高支付限额为：在职职工5000元；退休职工8000元。 注：基本医疗保险规定的符合门诊特殊病支付范围的医疗费用必须在基本医疗保险报销后，再由基本住院补充或大额医疗费救助补充报销，不应在大额 门（急）诊补充保险报销。除上述情况以外的符合基本医疗保险门（急）诊大额医疗费补助规定的门诊医疗费用可以在大额门（急）诊补充保险报销。（门 诊特殊病包括肾透析、肾移植术后抗排异治疗;恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗;糖尿病;肺心病;红斑狼疮;偏瘫;精神病；肝移植术后抗排异治疗；血友病） 二、门诊定点医院 名单见《东丽区职工补充医疗保险门诊定点医疗机构名单》,保险期限内如有变化，从变化之日起进行调整。 （一）参保职工发生急诊，可在天津市城镇职工基本医疗保险定点医院就近就医，参保职工申请急诊治疗费用时，须按照基本医疗保险有关门急诊相关 规定提供急诊诊断证明，并严格按照基本医疗急诊相关管理办法执行（加盖急症章，急症药量为3天）。 （二）居住在市内的退休参保职工在上述定点医院就医不方便的，可申请一家离居住地最近的社保定点医院（必须能机打费用清单的医院，且为医院本 部），经我公司同意后，可作为门诊定点医院。此类人员一旦在市内选定定点医院，在东丽区界内门诊定点医院发生的医疗费用不予赔付。选定定点医院的 退休职工需提供居住地派出所或街道办事处开具的居住证明。选定的定点医院如无特殊情况，一年内不能更改。 （三）如遇医院因故被社保取消基本医疗定点医院资格或社保统筹基金对该医院的申报停止支付，责令其整改，自社保基金管理中心文件通知执行之日 起，我公司对参保职工在该医院发生的医疗费用不再予以赔付（以社保及医院通知为准，我公司不再通知）。 （四）卫生系统在职及退休职工就诊及选定定点医院事宜，请遵照6月份下发的通知实行。 （五）定点药店购药提交定点医院外购处方原件（加盖定点医院外购章）及药店收据原件（加盖药店收费章及定点药店专用章）。定点药店必须为天津 市基本医疗定点药店。胸科医院等医院诊治后，于非定点医院外购的费用，我公司不予报销 。 三、理赔手续 （一）门（急）诊 门诊收据原件（第二联门诊收据及第三联社保报核加盖医院收费章）或定点药店收据原件（加盖药店收费章）。每次就诊的病历；门诊治疗西药费、中 成药费及中草药费提交处方底联原件(处方应为医保规定的专用处方)及医疗机构门诊费用清单原件；放射费、化验费及检查费提交检查报告原件及医疗机构 门诊费用清单原件；治疗费、手术费提交医疗机构门诊费用清单原件；其他费用提交医疗机构门诊费用清单原件。上述材料如为计算机打印,可不加盖定点 医院医保章，如为手写票据必须加盖定点医院医保章。 （二）基本住院 参保职工办理同意住院书后在定点医院住院后由医院垫付的，提交该次住院的全额“住院收据”原件(第二联住院收据加盖医院收费章)及津社保医支字 2号表原件（加盖医院医保章）；参保职工个人全额垫付的住院或住院前急诊留观、门诊特殊病的，提交社保经办机构审核结算完毕的津社保医支字10-1号 表及10-1号附表原件（加盖社保经办机构章）。 （三）大额医疗费救助补充保险 参保职工办理同意住院书后在定点医院住院由医院垫付的，提交该次住院的全额“住院收据”原件(第二联住院收据)及津社保医支字2号表原件（加盖 医院医保章）；参保职工个人垫付住院或门诊特殊病的，提交商业保险公司出具的大额医疗费救助保险金给付表原件（加盖商业保险公司理赔专用章）。 （四）门诊特殊病 参保职工门特费用刷卡结算的：2010年2月申报一次（其它时间不予接收），提交门诊收据（红联）原件（包括挂号条均需加盖医院收费章），请按 照就诊时间顺序粘贴红联收据，当日票据要齐全并粘贴在一起，漏票不予赔付； 参保职工全额垫付后在分中心进行报销的，仍按原办法递交10-1号表和 10-1号附表。