慢病评审申请表

周口市城乡居民门诊慢病评审申请表 白集 镇卫生院 申请人签字：姓 名 性 别身份证号码出生年月申报病种病情摘要：

周口市城乡居民门诊慢病评审申请表 镇卫生院 申请人签字： 白集 姓名 性别 身份证号码 出生年月 申报病种 病情摘要： 医生签字(盖章）： 年月 日 经我院慢性病领导小组审核评定，该患者符合本次申报病种。特申请门诊慢性病。 院长（签字）： 定点医疗机构签章： 年月 日 医疗保险经办机构意见： 经审定，该同志符合 文件规定的评审标 准，同意参加 病种重症慢性病门诊治疗待遇。 (盖章）： 年月 日 备注