中山市工伤保险医疗费用汇总表

中山市工伤保险医疗费用汇总表序号系列号住院/门诊入院时间（门诊时间）出院时间医疗机构名称金额以上工伤门诊金额合计: 工伤住院金额合计: 总金额共：工伤职工签名：