无锡市医院疑难血型及疑难配血委托申请表

无锡市 医院疑难血型及疑难配血委托申请表受血者基本信息患者姓名性别民族年龄病区住院号床号Hb(g/I)临床诊断输血反应史输血史近三月内（RBC）： 三个月前（RBc）： 静注丙球输注史：妊娠史特殊药物