门诊手术麻醉前评估、知情同意、记录单

门诊手术麻醉前评估、知情同意、记录单姓名： 性别：— 年龄：—岁 病区： 住院或门诊号：身份证号码： 术前诊断： 手术名称：口无痛（人流、诊刮）口无痛（胃、肠）镜口无痛纤支镜□无痛宫腔镜病情摘要：禁饮