浙江省中小学生健康体检表(样张)

浙江省中小学生健康体检表学校名称：姓 名：出生年月：性民别：族：家庭住址：浙江省卫生厅印制·1·健 康 体 检 项 目一、既往史肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风湿病 地方病（病名）：既往疾病诊断日