南京市门慢申请表

南京市城镇职工基本医疗保险参保人员门诊慢性病准入申请表姓 名性 别个人编号申请病种第Ⅰ类(1)高血压Ⅱ期、高血压Ⅲ期；(2)心绞痛、心肌梗塞；(3)风湿性心脏病；(4)扩张性心肌病；(5)糖尿病1型、