基本医疗保险家庭病床申请表

基本医疗保险家庭病床申请表姓 名 身份证号码参保类别经治定点 出院诊断：医疗机构意 见 年 月 日评估意见：建床基层医疗卫生 建床时间： 年 月 日至 年 月 日机构意见 责任医生（签名）：经办机构审