宫颈癌检查个案登记表

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附件5 宫颈癌检查个案登记表 编号：□□□□□□-□□-□□□-□□□□□ 姓名：年龄： 联系电话： 文化程度：1.小学及以下2.初中3.高中或中专4.大专及以上民族：1.汉2.其他 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 住址：省县（区）乡（街道）村（社区）号 （一）病史情况 性交出血 无有 症状 白带异常 无有 周期 持续时间—天/周期—天 月经情况 末次月经 年月日 绝经 否是，绝经年龄 1.未避孕2.避孕套3.避孕药（年）4.宫内节育器（年） 目前使用避孕 5.其他避孕方法 方法 孕次分娩次 孕产史 以往是否接受过宫颈癌检查1.是①三年内②三年以上2.否 宫颈细胞学结果异常 持续（）月结果： HPV检查阳性 无有如有，请注明： 无有如有，请注明： CIN 既往史 无有如有，请注明： 宫颈癌 无有如有，请注明： 生殖道感染 无有如有，请注明： 其他肿瘤 无有如有，请注明：疾病名称 家族肿瘤史 注 患病家属与自己的关系：一级亲属二级亲属三级亲属 注：一级亲属：父母、子女以及兄弟姐妹（同父母）。二级亲属，叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母。三级亲属， 表兄妹或堂兄妹。