佛山市工伤保险待遇申报表

佛山市工伤保险待遇申报表（□工伤 □老工伤 □离职两年职业病） 单位名称单位编号：所在地： 区 镇（街）工伤职工姓名性别身份证号相片（单位盖章）在本单位工作时间参保时间单位性质（打√）□机