艾滋病职业暴露个案登记表

艾滋病职业暴露个案登记表一．基本情况编号性别年龄 /工龄/职 业工作单位发生时间发生地点暴露时从事何种防治活动是否接受过艾滋病安全操作培训二．暴露方式(一) 接触暴露1.皮肤无破损□ 有破损□2.

艾滋病职业暴露个案登记表 一．基本情况 / 年龄工龄 / 职业 编 号 性 别 工作单位 发生时间 发生地点 暴露时从事何种防治活动 是否接受过艾滋病安全操作培训 二．暴露方式 () 一接触暴露 □ 1. 皮肤 无破损 □ 有 破 损 □ 2. 粘膜 2 cm 3. 接触部位 4. 接触面积 量大暴露时间长 □ 5. 暴露量和时间 量小暴露时间短 □ (3) : 其它 (1) 血液 (2) 何种体液 6. 污 染 物 来 源 □ () 二针刺或锐器割伤 1.(1) (2) (3) : 何种器械空心针□实心针□其它器械 2. 损伤程度、危险 表皮擦伤、针刺低危□伤口较深、器皿上可见血液高危□ 度 3.(1) (2) :(3) : 污染物来源血液□含血体液其它 （三）其它方式 致伤方式抓伤□咬伤□其它破损、出血有□无□ 三．暴露源严重程度 ()1.2. : 一血液□何种体液 1