青岛市基本医疗保险意外伤害情况说明表

青岛市基本医疗保险意外伤害情况说明表工作单位：姓名：性别：年龄：医疗保险卡编号： 家庭地址：单位地址：伤害发生时间 年 月 日 时发生地点：首次就诊时间：入院时间：治疗医院：接诊